高額医療制度-複数の病院入院と外来の合算還付の事例

高額医療制度における還付金は、けっこう解りづらいので我が家の事例を紹介し、同年齢、同限度額の家庭の参考になれば幸いです。

私は74歳、家内が71歳の夫婦ですが、今年の2月に家内が糖尿病で入院し本制度の適用を受けることになりました。

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高額医療制度の限度額はいくら?

我が地域の70歳以上の限度額は以下のようになっています。

日立市の高額医療制度70歳以上

私たち夫婦は共に70歳以上で国民健康保険に加入し、2人の年収は【一般:市民税課税所得145万円未満】の区分になりますので、月当りの自己負担限度額は次のようになります。

外来(個人ごと):18,000円
外来+入院(世帯ごと):57,600円(3回まで)、4回目以降は44,400円

そして、同じ健康保険に加入しているので医療費は夫婦で合算して、高額医療の還付が受けられます。

なお、一般の区分の場合は、医療機関に提出する限度額認定書は不要となります。

我が家の2月分の医療費:家内が複数の病院に入院、私は外来受診

【2月の家内の医療費支払い】
A病院入院医療費:57,600円・・・限度額適用
B病院入院医療費:24,000円

【2月の私の外来医療費支払い(薬代含む)】
3病院にかかり合計で10,230円支払いました。

入院と外来治療を受けた時の還付金の計算

2月の我が家は家内が入院し、私が外来受診をしたので限度額の適用は、「外来+入院(世帯ごと):57,600円」になります。

従って、57,600円を超えた金額が還付されることになります。

2月分の還付金は?
家内が入院したB病院入院医療費:24,000円
私の外来受診費:10,230円

この2件の合計:34,230円が還付されることになります。

なお、振り込は3ヶ月後の月末なので5月末になります。

実際に振り込まれた2月分の還付金

5月末に実際に振り込まれた金額は「34,238円」で、上記の計算より8円多いですが、この点は医療機関の請求と健保の査定の微妙な問題なので触れないことにしています。

計算した還付金と振り込み額が大幅に合わない!

私は医療機関への支払いを毎月整理して還付金の予想金額を計算していますが、3ヶ月後に振り込まれた金額が大幅に異なることが発生しました。

それで市役所の健康保険課に問い合わせると、「医療機関の請求書が上がっていない」、「何らかの理由で遅れたんでは」との回答がありました。

そこで翌月には処理されると思っていたら幾月も請求書が上がらず、更に問い合せてみたら「医療機関の請求書に問題があって社会保険診療報酬支払基金から差し戻しをくらい処理が大幅に遅れている」とのことでした。

このようになると還付も大幅に遅れることになり、裕福でない家計に響くことにも繋がります。

万一、振り込みされないことはないと思いますが、大事なお金なのでしっかりチェックして、疑問があれば問い合わせることをやっていかねばと思っています。

医療機関の請求(レセプト)が減額になった場合

社会保険診療報酬支払基金の査定によって万一減額になった場合、私たちが医療機関の窓口で支払った医療費も減額になることもあります。

この場合は過払い分の返却を医療機関に求めることが出来ますが、間に立ってくれる人はいないので自分で医療機関に直接交渉をするしかないようです。

また、このような情報は待っていても掴めないので、関東地域では「関東ITソフトウエア 健康保険組合」に登録して「MY HEALTH WEB」から医療費明細を確認することが必要となります。

今回、私の場合は「入院+外来」で医療費が高額になったので発見できたわけで、このようなことが有り得ることも知りませんでした。

時には医療機関に過払いがあることも現実には起こっているんだと痛感したものでした。

まとめ

70歳を過ぎた私たち夫婦は、今年の2月より高額医療の還付を受けることになりました。

私は数年前から外来受診が続き、家内が今年の2月に糖尿病で入院、それで夫婦合算での還付を受けることになったのです。

還付金の計算は、解りやすいようで解りにくいようで、ネットでは色々なケース質問が出ています。

私も市役所の健康保険に数回電話をして、やっと理解し得た経験があるので、今回事例を交えて紹介したわけです。

時には計算した金額と振込みが額が数万円異なることも経験しており、その原因が医療機関の請求書に問題があり差し戻しをくらっていて、還付が大幅に遅れることもありました。

従って、還付金の計算は毎月自分で計算して、3ヶ月後に振り込まれているかチェックして、差異が生じた場合は市役所の健保への問い合わせも行っています。

以上、いかがでしたか? 参考になれば幸いです。

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